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Bebês - Diabetes Gestacional e Gestantes com Diabetes

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Dr. Carlos Antonio Negrato, diretor clínico da Associação dos Diabéticos de Bauru, doutor pela Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, responde algumas perguntas sobre diabetes gestacional e gestantes com diabetes.

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Jornal ADJ: Mulheres com diabetes tipo 1 ou 2 podem engravidar?
Dr. Negrato: Sim. Porém aconselhamento e planejamento pré-gestacionais são essenciais para todas as mulheres com diabetes pré-gestacionais em idade fértil. Isso porque há uma maior prevalência de anomalias congênitas e abortos espontâneos em mulheres com diabetes que têm um mau controle glicêmico, durante o período de organogênese fetal, que está praticamente concluído por volta da sétima semana pós-concepção.
Jornal ADJ: Qual a meta de glicemia para mulheres com diabetes que queiram engravidar?

Dr. Negrato: Tais mulheres têm que apresentar níveis glicêmicos próximos dos valores normais encontrados em mulheres que não têm diabetes. Uma vez iniciada a gravidez, existem vários níveis glicêmicos tidos como ideais recomendados por diferentes entidades médicas. Segundo o IV International Workshop on Gestational Diabetes, os níveis desejáveis de glicemia são jejum < 95 mg/dl; uma hora pós-prandial <140 mg/dl; e duas horas pós-prandial < 120 mg/dl.. O American College of Obstetritians and Gynecologists considera aceitáveis valores de uma hora pós-prandial de 130 a 140 mg/dl. A Associação Americana de Diabetes considera desejável uma glicemia de jejum entre 70 e 100 mg/dl, uma hora pós-prandial 140 mg/dl e duas horas pós-prandial 120 mg/dl. O grupo de Jovanovic do Condado de Santa Barbara,Califórnia sugere níveis de glicemia mais estritos, ou seja, jejum< 90 mg/dl, uma hora ou duas horas pós-prandial <120 mg/dl.
Jornal ADJ: Até que idade mulheres com diabetes podem engravidar? O tempo de diabetes pode interferir na gravidez?

Dr. Negrato: Não existe uma idade limite, porém seria melhor que elas engravidassem o quanto mais jovens possível e, portanto com menor tempo de diabetes. Com o aumento do tempo de diagnóstico, as chances de existência de vasculopatias (problemas vasculares) é maior e conseqüentemente também maior é chance da existência de retinopatia e nefropatia (problemas na visão e nos rins) que podem se agravar durante a gravidez.
Jornal ADJ: Mulheres que apresentam diabetes gestação têm sempre diabetes gestacional?

Dr. Negrato: Não. Como vimos anteriormente, a hiperglicemia é o distúrbio metabólico mais freqüente nas gravidezes nos dias de hoje. Tal hiperglicemia pode ser devida a existência pré-gestacional de diabetes do tipo 1 ou 2, ou da ocorrência do diabetes gestacional.
O diabetes gestacional é definido como a ocorrência de intolerância à glicose, em graus variáveis, diagnosticada durante a gestação, que pode ou não persistir após o parto. Essa definição não exclui a possibilidade de que a intolerância à glicose tenha surgido antes da gestação ou concomitantemente a ela, e independe do uso de insulina ou de terapia não-medicamentosa.
Jornal ADJ: É possível prevenir o diabetes gestacional?

Dr. Negrato: Sim. Para tanto, as pacientes que apresentem riscos de desenvolvê-lo devem receber orientações e aconselhamentos para minimizar os riscos de sua ocorrência, com mudanças em seu estilo de vida, visando diminuir o impacto causado pelos fatores de risco passíveis de serem modificados.
Jornal da ADJ: Quais os principais fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes gestacional?

Dr. Negrato: São eles: idade materna acima de 25 anos; obesidade ou ganho excessivo de peso durante a gestação; multiparidade (que já teve vários filhos); história familiar de diabetes, principalmente materna; antecedentes de macrossomia fetal ou diabetes gestacional; baixa estatura (< 1,5m); deposição central excessiva de gordura; crescimento fetal excessivo; poliidrâmnio e hipertensão arterial ou pré-eclâmpsia na gravidez atual. Outra característica física da predisposição é a presença de pernas curtas. Em nossa tese de Doutorado, encontramos que as pacientes que desenvolviam diabetes gestacional eram cerca de 6 cm mais baixas e apresentavam pernas cerca de 4 cm mais curtas que as que não o desenvolviam.
Porém, o maior fator de risco para o diabetes gestacional é a obesidade. A obesidade abdominal representada pela razão cintura/quadril elevada está positivamente associada à sua ocorrência. A obesidade pré-gestacional, principalmente em mulheres jovens, e o avanço da idade materna são considerados fatores de risco independentes; a prevalência na faixa etária de 20 a 24 anos é de de 5%, aumentando para 11% na de 40 a 44 anos.
Jornal ADJ: Em qual período da gestação aparece o diabetes gestacional?

Dr. Negrato: Geralmente aparece na segunda metade da gestação, mais especificamente entre a 24ª e 28a semanas de gravidez. Aquelas pacientes que apresentam hiperglicemia antes desta época, provavelmente já eram diabéticas, mais freqüentemente do tipo 2, sem diagnóstico prévio.
Jornal ADJ: O diabetes gestacional tem cura?

Dr. Negrato: No pós-parto imediato, a grande maioria das pacientes que receberam insulina durante a gravidez, não necessitarão mais de fazer uso da mesma, pois voltam para o estado de normoglicemia (cerca de 95-98%). Seis semanas após o parto, um Teste Oral de Tolerância à Glicose, com 75 g, deve ser repetido para se avaliar o estado de tolerância à glicose destas pacientes. Se o teste for normal, a paciente deverá ser avaliada anualmente, através de medidas da glicemia de jejum, glicemia pós-prandial e hemoglobina glicosilada. Pacientes com alteração da glicemia em jejum (glicemia de 100 a 125 mg/dl) ou intolerantes à glicose (glicemia entre 140 e 199 mg/dl 2 horas após a sobrecarga de glicose), deverão ser orientadas a manter o peso adequado e exercer atividade física regular, para a prevenção do diabetes mellitus. Todavia, 5-15% das pacientes com peso normal e 35-60% das obesas que tiveram diabetes gestacional, desenvolvem diabetes mellitus 5 a 20 anos após o parto. Finalmente, é importante lembrar que o diabetes gestacional tem uma taxa de recorrência de até 90% em gestações subseqüentes.
Jornal ADJ: A gravidez com diabetes pode ser considerada de alto risco? Quais os riscos de perder o bebê? Quais os riscos para o bebê, se a gestante tiver uma hipoglicemia ou uma hiperglicemia?

Dr. Negrato: Sim. A gravidez complicada pelo diabetes é considerada de alto risco. Todos os tipos de diabetes aumentam o risco de complicações tanto para a mãe quanto para o feto; porém, é muito importante diferenciar entre os tipos (pré-gestacional ou gestacional), já que cada um tem um impacto diferente sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal.
O diabetes mellitus pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) é mais grave pois está presente antes da gravidez; portanto, seu efeito começa na fertilização e implantação e continua durante toda a gravidez e depois dela. Em particular, a organogênese pode ser perturbada, levando a um alto risco de aborto precoce, defeitos congênitos graves e retardo no crescimento. As manifestações maternas também são mais sérias, especialmente pela possível presença de complicações vasculares, como a retinopatia ou a nefropatia.
Os riscos de aborto são maiores nas pré-gestacionais com um mau controle glicêmico no período da concepção. Porém, se a paciente apresenta controle glicêmico adequado, seus riscos de aborto são semelhantes ao da população não diabética.
A ocorrência de uma hipoglicemia severa durante a gravidez pode levar a um quadro de sofrimento fetal sério. A hiperglicemia materna leva a uma hiperinsulinemia fetal que por sua vez ocasiona um aumento na ocorrência de morbidades no bebê.
Jornal ADJ: Após o nascimento, o bebê deverá ser monitorado como a mãe? Qual o risco do bebê nascer com diabetes?

Dr. Negrato: O bebê deverá ser monitorado nas primeiras 72 horas devido ao alto risco de ocorrência de hipoglicemia neonatal, que pode causar lesão neurológica permanente. Maior atenção deve ser dada aos bebês cujas mães receberam tratamento insulínico.
É raro que um recém-nascido desenvolva diabetes; se a paciente for do tipo 1, a chance de seu filho desenvolver diabetes na vida futura é de, aproximadamente, 1%. Se a mãe tem diabetes tipo 2, este risco é cerca de duas vezes maior em relação a população geral.
Jornal ADJ: Quais os cuidados indicados para gestantes com diabetes?

Dr. Negrato: Como já mencionado, as mulheres com diabetes pré-gestacionais deverão ser orientadas a planejar a gravidez, para que esta ocorra num momento em que a glicemia esteja o mais próximo possível de níveis glicêmicos comparáveis aos de mulheres que não têm diabetes, o que muito raramente, infelizmente acontece.
Toda grávida com diabetes (tipo 1, 2 ou gestacional), deverá ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar e o tratamento deve necessariamente ser individualizado. O objetivo principal de tal tratamento é a prevenção de complicações fetais. A manutenção de níveis glicêmicos adequados, tanto de jejum quanto pós-prandiais leva à ocorrência de uma morbi-mortalidade perinatal semelhante à da população geral.
Jornal ADJ: A gestante pode usar bomba de infusão de insulina?

Dr. Negrato: Sim. A bomba de infusão de insulina é um dos meios mais eficientes que existe para se manter níveis glicêmicos adequados durante a gravidez, sendo a gestação diabética uma das principais indicações de seu uso. Porém, devido ao seu alto custo é ainda muito pouco utilizada em nosso meio.

Fonte: http://www.adj.org.br/site/noticias_read.asp?id=173&tipo=4

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